Опыт применения противовирусных препаратов

Герпесвирусная инфекция: этиология, клиника, принципы терапии.

К. м. н. Рублева О.В.

Всероссийский институт лекарственных и ароматических растений

Заболевания, вызываемые вирусами семейства герпеса, представляют не только медицинскую, но и огромную социальную проблему, поскольку имеют широкое распространение и большое многообразие клинических проявлений инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более 90% населения земного шара инфицировано различными вирусами герпеса, а инфицированность населения планеты вирусом простого герпеса (ВПГ) типа 1 и 2 достигает практически 100%. Смертность от герпес вирусных инфекций находится на втором месте после вирусного гепатита, поэтому проблема герпетических заболеваний продолжает оставаться актуальной[6, 9].

Известно более 80 видов вируса герпеса, из которых 8 антигенных разновидностей вызывают заболевания у человека. Вирусы имеют сходную структуру и ряд общих антигенов. Представителями семейства герпес вирусов, вызывающими заболевания у человека (табл. 1), являются ВПГ 1-го и 2-го типа, ветряной оспы и опоясывающего герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейн-Барр, вирусы герпеса человека (ВГЧ) 4, 5, 6, 7, 8-го типов [6, 7].

Таблица 1. Представители семейства Herpesviridae, вызывающие поражения у человека [Покровский В.И. с соавт., 2008]

Подсемейство	Род	Тип	Нозологические формы
Alfaherpesvirunae	Simplexvirus	ВПГ 1 и 2 типов	Простой герпес
Alfaherpesvirunae	Varicellavirus	Varicella- zoster (вирус герпеса человека 3 типа)	Ветряная оспа, опоясывающий лишай
Betaherpesvirunae	Citomegalovirus	ЦМВ (вирус герпеса человека 5 типа)	ЦМВ-инфекция
	Roseollavirus	Вирусы герпеса человека 6А, 6В и 7 типов	Синдромы внезапной экзантемы и хронической усталости (предположительно)
	Неклассифицированные вирусы	Вирус герпеса человека 8 типа	Саркома Капоши (предположительно)
Gammaherpesvirunae	Limphocryptovirus	Вирус Эпштейн-Барр (вирус герпеса человека 4 типа)	Инфекционный мононуклеоз

Проникнув в организм, вирус герпеса лимфогенным, гематогенным или неврогенным путем достигает определенного регионарного чувствительного ганглия (спинального или черепного), где постоянно персистирует. Под воздействием разнообразных провоцирующих факторов (стресс, интоксикация, переохлаждение, перегревание и др.) возникает редицив болезни.

Препарат	Форма выпуска	Фармакологические свойства, показания
Ацикловир	- таблетки (200 и 400мг) - 3% и5%крем - мазь глазная 3% - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий	Ацикловир проникает преимущественно в зараженную вирусом клетку, где под воздействием вирус специфической тимидинкиназы переходит в активную форму с образованием моно–, ди– и трифосфата. Показан для лечения герпетической инфекции у детей и взрослых. Наиболее чувуствительны:ВПГ 1 и 2типа, менее чувствительны - вирусvaricella-zosterи ЦМВ
Валацикловир	Таблетки 500 мг	L–валиновый эфир Ацикловира.При всасывании превращается в ацикловир. Применяется только внутрь. Имеет более высокуюбиодоступность, поэтому принимается с меньшей кратностью (2 раза в сутки). Не используется у детей;
Фамцикловир	Таблетки 125, 250, 500 мг	При всасывании превращается в Пенцикловир. Применяется только внутрь. Эффективность в отношении ВПГ–1, ВПГ–2, вирусаvaricella-zoster. Не рекомендуется для применения в детском возрасте
Пенцикловир	Крем 1%	Применяется только местно. По структуре и спектру активности близок к Ацикловиру.
Идоксуридин	Глазые капли 0,1%	Применяется местно в офтальмологии для лечения инфекций вызванных ВПГ
Фоскарнет	Крем 3,13%	Местно для лечения инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ
Тромантадин	Гель 1%	Является производным Амантадина. Показан при инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и вирусомvaricella-zoster

Neurology. Jan 10, 2006;66:75—80.

Характерной особенностью всех герпес вирусов является способность пожизненно находиться в организме человека и вызывать заболевания с разнообразными клиническими проявлениями. Вирусы способны непрерывно или циклично реплицироваться в клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Источником инфекции могут быть не только больные герпесом, но и вирусоносители, не имеющие симптомов герпетической инфекции.

В настоящее время считается, что ВПГ-2 повышает риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вдвое [5, 11, 15]. Для этого существует несколько причин. Во-первых, вирус герпеса способствует нарушению эпителиального барьера, что облегчает заражение ВИЧ. Во вторых, в патогенезе ВПГ-2 задействованы CD-4-клетки, которые являются мишенью для ВИЧ. Исследования invivo и invitro показали, что регуляторные белки ВПГ-2 могут влиять на репликацию ВИЧ, повышая титр ВИЧ на слизистых оболочках. Кроме того, замечено, что у ВИЧ-инфицированных ВПГ рецидивирует чаще. Есть четкая связь между снижением уровня CD-4 и повышением частоты рецидивов герпеса, что может свидетельствовать о связи реактивации ВПГ с иммуносупрессией при ВИЧ. Исходя из этих данных, можно предположить, что антигерпетическая терапия может снизить передачу ВИЧ, уменьшая содержание вируса в плазме крови и на слизистых оболочках[10].

В последнее время изменились представления о связи типа вируса с локализацией процесса. Раньше считалось, что штаммы ВПГ-1 чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, а штаммы ВПГ-2 – при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и местоположением очага не обнаруживалось. В настоящее время установлено, что вызываемый серотипом ВПГ-1 генитальный герпес (ГГ) стал обнаруживаться чаще, хотя все же ВПГ-2 играет лидирующую роль в герпетическом поражении аногенитальной области [4].

Исследования, проведенные KupilaL. (2006 г.)показывают, что ВПГ 2 типа, наряду с энтеровирусами, чаще других становятся причиной развития асептического менингита у взрослых[13].По наблюдениям австралийских ученых, одной из основных причин развития детского церебрального паралича (ДЦП) являются внутриутробные вирусные инфекции. Так, обнаружение ВГЧ 6 и7 типов и Varicellazoster вирусаувеличивает риск ДЦП примерно вдвое [12].

Активность клинических проявлений простого герпеса (ПГ) напрямую связана с состоянием иммунной системы организма, которая непосредственно влияет на развитие инфекционного процесса при герпесе путем увеличения или снижения активности тех или иных своих компонентов. И, наоборот, у пациентов, больных герпесом типа 1 и 2, всегда находят те или иные проявления иммунодефицита. Это позволяет рассматривать герпетическую инфекцию как болезнь иммунной системы [9, 14].

Клинические формы герпесвирусной инфекции очень многообразны, а местом локализация герпетических высыпаний, как правило, является кожа, слизистые оболочки ротовой полости и половых органов, роговица, внутренние органы. Среди клинических форм [1] выделяют:

· Герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные)

· Герпетические поражения полости рта (герпетический стоматит)

· Генитальный герпес (ГГ)

· Герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес)

· Острые респираторные заболевания (ОРЗ)

· Герпетические энцефалиты и менингоэнцефалиты

· Висцеральные формы (гепатит, пневмония)

· Генерализованный герпес новорожденных

Для лечения и предотвращения рецидивов герпетической инфекции существуют препараты с выраженным противовирусным действием, однако эти средства имеют ряд побочных эффектов, в том числе, снижение устойчивости организма к вирусам, развитие резистентности к препарату, а так же, не позволяют полностью элиминировать вирус герпеса из организма. В сочетании с противовирусной терапией, применяют комплексное лечение, включающее неспецифическую (иммуноглобулин, интерферон, индукторы интерферона, препараты, стимулирующие Т– и В-звенья клеточного иммунитета, фагоцитоз) и специфическую (вакцины) иммунотерапию [6, 8].

Химиотерапия занимает ведущее место при острой герпетической инфекции, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, а также пригерпесеноворожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих формпростогогерпесас поражением кожи, слизистых оболочек. Оптимальное назначение противовирусной терапии рекомендуется в течение 72 часов с момента клинических проявлений заболевания, однако, в более поздние сроки противовирусная терапия тоже актуальна.

Таблица 2. Основные химиопрепараты, обладающие противовирусной активностью в отношении вирусов герпеса.

Установлено, что у 5–7% пациентов, страдающихрецидивирующим герпесом, в процессе лечения развивается резистентность к Ацикловиру или он изначально не оказывает лечебного действия. Механизм возникновения резистентности связан со снижением активности или отсутствием вирусной тимидинкиназы, повреждением субстратной специфичности этого фермента и появлением мутаций в гене ДНК–полимеразы.

Амиксин, Алпизарин, Флоказид, являясь индукторами интерферона (ИФ), стимулируют выработку эндогенного ИФ в организме больного. Этим объясняется положительный терапевтический эффект перечисленных препаратов при многих вирусных заболеваниях (рецидивирующем герпесе, гриппе, аденовирусной инфекции), что позволяет рекомендовать их в комплексном лечении герпесвирусных инфекций, особенно у больных, страдающих частыми респираторными инфекциями.

Неспецифическая иммунотерапиягерпетической инфекции включает в себя использование: иммуноглобулина, интерферонов и индукторов интерферона, препаратов, стимулирующих Т– и В–звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз. Для стимуляции Т– и В–звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом успешно применяются препараты Т-активин, Тималин, Тимоген, Миелопид и др. [8].

Назначение местных противовирусных средств целесообразно в качестве дополнительного компонента к системной противовирусной терапии начиная с момента появления "предвестников" рецидива. Монотерапия наружными средствами целесообразна при обращении пациента на высоте обострения с целью сокращения длительности кожных проявлений вирусного процесса. Кроме тог, по данным последних исследований, было обнаружено, что созревание вирионов происходит и в кожном покрове, что оправдывает местное применение противовирусных средств [10].

Лекарственные средства растительного происхождения имеют большое распространение в настоящее время, так как они обладают рядом преимуществ: мягкое терапевтическое действие, минимальное количество нежелательных побочных явлений, в том числе, и низкое сенсибилизирующее действие. Все эти свойства фитопрепаратов дают возможность их безопасного использования в течение длительного времени у разных категорий пациентов. Алпизарин – оригинальный, разработанный в России, противовирусный препарат, получаемый из листьев манго ( Mangifera indica L), который подавляет репродукцию вирусов герпеса – Herpessimplex и Varicellazoster, цитомегаловируса, снижает репродукцию ВИЧ. Препарат не только оказывает прямое действие на вирус, но и обладает способностью индуцировать продукцию гамма-интерферона в клетках крови, способствуя устойчивости организма к вирусным заболеваниям.

Высокая эффективность препарата отмечается и при профилактическом применении Алпизарина (таблетки 0,1 г назначали 3 раза в сутки в течение 5 дней) после непосредственного контакта с больными ветряной оспой.

Таблетки Алпизарина обычно назначают в комплексе с мазью внутрь независимо от приема пищи. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза, детям 6-12 лет – по 1 таблетке 2-3 раза, детям 1-6 лет – по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. Мазь применяют местно 4-6 раз в сутки: взрослым назначают на кожу 5% мазь, детям (с 1 года) – 2% мазь; на слизистые оболочки взрослым и детям – 2% мазь. Курс лечения (от 3-5 дней до 3-4 недель) зависит от формы и тяжести заболевания [1, 2].

Противовирусное средство Гипорамин в виде сублингвальных таблеток, может быть использовано в комплексной терапии герпесвирусной инфекции. Гипорамин тоже является разработкой российских ученых, и обладает противовирусным, интерферон индуцирующим и антибактериальным действием. Действующее вещество– сухой очищенный экстракт из листьев облепихи крушиновидной (Hippopha erhamnoides L.), представляющий собой полифенольный комплекс галлоэлаготаннинов. Спектр противовирусной активности препарата достаточно широк, т.к. Гипорамин действует на штаммы вирусов гриппа (А и В), аденовирусы, парамиксовирусы, вирус простого герпеса, Varicellazoster, цитомегаловируса, респираторно–синцитиального вируса. Препарат обладает интерферон индуцирующим действием в дозах, рекомендуемых к применению, однако повышение дозы препарата способствует снижению продукции интерферона. Кроме того, препарат invitroт умеренное антимикробное действие: Staphylococcusaureus, Escherichiacoli, Proteusvulgaris, Pseudomonasaeruginosa, Micobacteriumtuberculosis, Microsporumcanis, Candidaalbicans[1, 3]. Разрешен к применению у взрослых и детей с 3 лет. Возрастное ограничение применения препарата у детей связано лишь с твердой лекарственной формой, так как сублингвальные таблетки дети младше 3-х лет не способны держать во рту до полного рассасывания.

Таким образом, разнообразная этиологическая структура и еще более разнообразные клинические проявления герпетической инфекции ставят перед практикующим врачом непростую задачу диагностики и лечения этого заболевания. Только комплексный подход, с учетом современных знаний, обеспечит успех в проведении адекватной терапии пациентам.

Литература

1. Базанов Г.А., Адрианов А.П., Олейникова Т.Ю. Лекарственная терапия вирусных заболеваний.- М.-Тверь.- Изд. «Губернская медицина», 2000.-112 с.

2. Вичканова С.А. Эффективность алпизарина при герпесвирусных заболеваниях у детей и взрослых. // Практическая фитотерапия.- 2000.- №1.- С.34-39.

3. Вичканова С.А., Крутикова Н.М Особенности клинической эффективности гипорамина при вирусных инфекциях.- Тр. ВИЛАР.- М- 2000,- С. 240-247.

4. Гладько В.В., Аковбян В.А., Масюкова С.А. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты и современные рекомендации по лечению генитального герпеса. Воен. мед.журн. 2002; 12: 32–8.

5. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.: Медицинская книга, 2001.

6. Исаков В.А., Сельков С. А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. Современная терапия герпесвирусных инфекций // Рук-во для врачей.-СПб.; М, 2004.-168 с.

7. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И.,Данилкин Б.К./ Инфекционные болезни и эпидемиология//2-е изд.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 816 с.

8. Семенова Т.Б. Принципы лечения простого герпеса/ РМЖ 2002.- №20.-С.924-930.

9. ХалдинА.А., Баскакова Д.В. Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы)/ Consiliummedicum. Дерматология , 2007.- №1.

10. Халдин А.А., Игнатьев Д.В., Васильев А.Н. Простой герпес: этиология, патогенез, диагностика, лечение/ Consiliummedicum. Дерматология , 2009.- №1

11. CelumC. TheinteractionbetweenHerpessimplexvirusandhumanimmunodeficiencyvirus. Herpes: JIHMF. 2004; 11 (Supl. 1): 36 44.

12. Gibson C.S. et al. Neurotropic viruses and cerebral palsy: population based case-control study. BMJ Jan. 14, 2006;332:76-80.

13. Kupila L. et al. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population.

14. Rouse B.T, Babiuk L.A. Mechanisms of recovery from herpesvirus infections: review. Can J Camp Med 1978; 42 (4): 414–27.

15. Saidi H.,Kapiga et al. The Role of Herpes Simplex Virus Type 2 and Other Genital Infections in the Acquisition of HIV-1 among High-Risk Women in Northern Tanzania. The Journal of Infectious Diseases 2007; 195:1260–9.

Контактныйтелефон: +7 903 554 10 81

E- mail: og@ rcbd. org Рублева Ольга Васильевна

О продукте

Опыт применения противовирусных препаратов

Опыт применения противовирусных препаратов